Хорошо известно, что острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения из-за их широкой распространенности как у детей, так и у взрослых. ОРЗ составляют около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, это самые частые заболевания в амбулаторной практике: более 80% всех вызовов врачей на дом обусловлены острыми респираторными заболеваниями. Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей (РС-вирусы, вирусы парагриппа), разнообразием серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки). ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [5].
Острые респираторные инфекции — группа полиэтиологичных заболеваний. Основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и малопродуктивным кашлем. При этом перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Вязкий секрет способствует прилипанию (адгезии) возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции [3, 6].
Образование бронхиального секрета является одним из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т. к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации [1].
Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Кроме того, на фоне воспалительных изменений достаточно часто, особенно у детей раннего возраста, развивается бронхообструктивный синдром, который, безусловно, ухудшает течение и прогноз респираторного заболевания.
Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне или образованных эндогенно. Следовательно, кашель — это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей [2, 3, 4]. Однако эффективность кашля в значительной степени зависит от реологических свойств мокроты. Поэтому основной целью терапии воспалительных заболеваний дыхательной системы у детей является разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и облегчение эвакуации. Это увеличивает эффективность кашля.
Очевидно, что необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне редко, применение их с патофизиологических позиций, как правило, оправдано нечасто. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства как центрального действия (наркотические — кодеин, дионин, морфин и ненаркотические — Глаувент, Пакселадин, Тусупрекс, Синекод), так и периферического действия (либексин).
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на стимулирующие отхаркивание и муколитические (или секретолитические) препараты. По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем.
Средства, стимулирующие отхаркивание. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся средства растительного происхождения: термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.
Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.
Муколитические (или секретолитические) препараты часто используются при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Фитопрепараты (лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья) традиционно очень широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. И, несмотря на появление большого количества синтетических лекарственных средств, интерес к фитотерапии неслучаен. Лекарственные растения обладают мягким терапевтическим действием, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто. Некоторые фитопрепараты, применяемые в пульмонологии, обладают не только отхаркивающим действием, но и другими лечебными свойствами: бронхолитическим, противовоспалительным, мукокинетическим и др. В то же время следует помнить, что лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, а это может привести к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Согласно Закону о лекарственных средствах растительный экстракт является лекарственным веществом, которое должно быть строго стандартизировано, определяться точным описанием процесса производства и аналитическими данными. Следовательно, эффективно и безопасно можно применять фитопрепараты, приготовленные только официнально, т. е. в условиях контролируемого фармацевтического производства. Именно поэтому при выборе фитопрепарата следует уделять особое внимание стране и компании-производителю лекарственного средства.
Несколько лет назад на российском рынке появился хорошо известный в Европе препарат Проспан (сироп от кашля) — растительный препарат, содержащий активное вещество: сухой экстракт листьев лекарственного плюща Hedera helix. Препараты из листьев плюща уже давно используются в качестве отхаркивающих средств, в том числе и у пациентов с бронхообструктивным синдромом, т. к. вещества, содержащиеся в плюще, обладают не только выраженным отхаркивающим и муколитическим (секретолитическим) действием, но также для них характерны бронхолитический и спазмолитический терапевтические эффекты. Проспан является оригинальным препаратом, разработанным 55 лет назад, имеется опыт эффективного применения в 70 странах мира. Проспан — один из наиболее часто рекомендуемых в Германии препаратов от кашля. Его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. В мультицентровом исследовании, в котором участвовало 52 478 детей, нежелательные эффекты при приеме Проспана (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта) отмечались только в 0,22% случаев [5].
Важным компонентом экстракта листьев плюща являются сапонины олеанолового типа. Сапонины плюща рефлекторно стимулируют выработку секрета бокаловидными клетками слизистой бронхов, тем самым увеличивая объем секрета и улучшая его реологию. Сапонины способствуют увлажнению слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшают вязкость секрета, облегчают подвижность ресничек.
Однако только рефлекторным действием сапонинов нельзя объяснить секретолитический и бронхолитический эффект экстракта листьев плюща, который был продемонстрирован в клинических исследованиях. Проведены биофизические исследования, которые позволили по-новому взглянуть на механизм действия активной субстанции экстракта плюща препарата Проспан. Было доказано, что путем сложных превращений на молекулярном уровне экстракт листьев плюща препарата Проспан усиливает чувствительность бета2-адренорецепторов к адреномиметикам, в т. ч. и эндогенного происхождения. Кроме того, альфа-гедерин, образующийся из сапонинов плюща, препятствует блокированию бета2-адренорецепторов, позволяя им полноценно функционировать. Этот механизм обуславливает наличие у Проспана бронхолитического и спазмолитического эффекта. Так, в экспериментальных исследованиях Mansfeld H. и Hohre H. [6] было показано, что экстракт плюща обладает свойствами, подобными свойствам бета2-симпатомиметиков. Также альфа-гедерин способствует выработке сурфактанта клетками альвеолярного эпителия 2-го типа. Сурфактант обеспечивает продукцию секрета с оптимальными реологическими и иммунологическими свойствами. Следовательно, альфа-гедерин обеспечивает и секретолитическое действие препарата.
В экспериментальных исследованиях доказано и противовоспалительное (антимикробное, антигрибковое) действие Проспана. Восстановление бактерицидности бронхиального секрета уменьшает воспаление, нормализует вязкость мокроты, что улучшает дренаж бронхов.
Таким образом, изучение механизма действия экстрактов листьев плюща, проведенное на клеточно-биологическом и молекулярном уровне, подтвердило целесообразность использования Проспана — препарата растительного происхождения — для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе протекающих с бронхообструкцией.
С целью оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата растительного происхождения Проспан у детей с острыми респираторными заболеваниями нами было проведено открытое сравнительное контролируемое пострегистрационное исследование. Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ (зав. кафедрой профессор О. В. Зайцева) на двух клинических базах г. Москвы: ДКБ Святого Владимира и ФГУЗ ДКБ № 38 — ЦЭП ФМБА России. Исследование проводилось в строгом соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964) и Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе (WHO/EURO, 1994).
Основными задачами исследования явились:
- Изучение клинической эффективности препарата Проспан у детей с острыми респираторными заболеваниями, в т. ч. протекающих с бронхообструктивным синдромом, на основании:
- динамики продуктивности и длительности кашля;
- динамики течения симптомов бронхиальной обструкции;
- необходимости применения бронхолитиков.
- Проведение сравнительной оценки эффективности препарата Проспан с другими фитопрепаратами.
- Изучение безопасности применения препарата Проспан у детей, в том числе у детей с аллергическими реакциями в анамнезе.
- Оценка органолептических свойства сиропа Проспан.
Пациенты и методы
Под нашим наблюдением находились 267 детей (109 девочек и 158 мальчиков) в возрасте от 2 месяцев до 15 лет с клиническими проявлениями острой респираторной вирусной инфекции. Дети дошкольного возраста составили 84%, из них 39 (15%) — дети первого года жизни. У трети пациентов имелись в анамнезе аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит). 24,7% детей, включенных в исследование, были отнесены к диспансерной группе «часто болеющих детей». Хроническая ЛОР-патология имела место у 17% наблюдаемых нами детей и была представлена аденоидитом, синуситом, хроническим тонзиллитом.
Все пациенты имели схожую клиническую картину респираторной инфекции, протекающую с катаральными явлениями, признаками интоксикации, лихорадкой, приступообразным малопродуктивным кашлем. У 65 детей (24,7%) отмечались клинические признаки острого обструктивного бронхита, у 74 пациентов (28%) — острого стенозирующего ларинготрахеита (синдром крупа). Длительность заболевания на момент начала исследования у 2/3 детей составила 1–2 дня, у остальных — не более 6 суток.
Все дети получали системную фармакотерапию, соответствующую тяжести основного и сопутствующих заболеваний (антибиотики, антипиретики, антигистаминные препараты и пр.). Антибактериальную терапию получали 63% больных (цефалоспорины, макролиды, аминопенициллины). Показанием к назначению антибиотиков явилось наличие пневмонии (8 детей), осложнения со стороны ЛОР-органов (отит, аденоидит), высокая вероятность или серологическое доказательство микоплазменной инфекции (27 детей).
41 ребенок с синдромом бронхиальной обструкции тяжелого течения и стенозирующим ларинготрахеитом получали комплексное лечение, включая глюкокортикоиды ингаляционно (пульмикорт через небулайзер) и/или парентерально (преднизолон, дексаметазон). 20 детям (8%) по тяжести проявлений бронхиальной обструкции назначались бронхолитики (Беродуал, Вентолин).
Половина детей, кроме симптоматической терапии ОРВИ, получали противовирусные средства (Виферон, Анаферон, Афлубин) и биопрепараты (Аципол, биофлорины).
Таким образом, критериями включения в исследование явилось наличие малопродуктивного кашля у детей с ОРВИ, а критериями исключения — применение других мукоактивных препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования, тяжелое течение бронхообструктивного синдрома с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности и анамнестические данные о непереносимости препаратов из листьев плюща. Пациенты прекращали участвовать в испытании при развитии побочных эффектов.
Основную группу составили 233 ребенка, которым, кроме системной фармакотерапии, был назначен препарат Проспан в виде сиропа в рекомендуемой возрастной дозировке (детям грудного возраста — 2,5 мл 2 раза в день, от 1 до 6 лет — 2,5 мл 3 раза в день, с 6 до 15 лет — 5 мл 3 раза в день). Длительность терапии составила от 7 до 15 дней.
30 больных (группа сравнения) получали системную фармакотерапию и другой фитопрепарат отхаркивающего действия (Мукалтин, микстуры с алтеем, подорожником). Распределение пациентов по группам осуществлялось методом случайной выборки. Все группы наблюдаемых детей были сравнимы по клиническому статусу.
Методы исследования включали клинические наблюдения детей в динамике (осмотр детей педиатром — ежедневно), ведение протокола (карты) исследования с его последующим анализом, оценку физикальных и лабораторных данных в динамике, при необходимости — рентгенологические, функциональные и другие методы исследования. Рентгенограмма была выполнена 28 детям с подозрением на легочные осложнения на фоне ОРВИ. При обследовании у 8 детей подтверждена пневмония (очаговая — у 7 детей, плевропневмония — у одного ребенка).
Эффективность лечения оценивалась на 1, 3, 5 и 7-е сутки от начала наблюдения на основании динамики клинических симптомов респираторной инфекции и бронхообструктивного синдрома. Мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, проводился в течение всего периода наблюдения.
На каждого ребенка заполнялась карта наблюдения, которая включала:
- диагноз заболевания, в т. ч. сопутствующую патологию;
- оценку сроков появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вязкость мокроты. Данные динамики характера и продуктивности кашля оценивали по 3-балльной системе (0 — отсутствует, 1 — умеренно выражен, 2 — сильно выражен);
- оценку суммарного индекса симптомов (СИС) бронхообструкции (наличие дистантного свистящего дыхания, сухих свистящих хрипов при аускультации, появление одышки, использование бронхолитиков) проводили с помощью 3-балльной системы: 0 баллов — нет симптомов, 1 балл — появление симптомов только при физической нагрузке, 2 балла — симптомы возникают в покое, 3 балла — непрерывно рецидивирующие симптомы тяжелого течения. В последующем проводилась оценка характера проводимой терапии по сумме количества баллов;
- наличие и степень тяжести бронхообструктивного синдрома;
- проводимое лечение, в т. ч. необходимость в назначении бронхолитиков, ингаляционных глюкокортикостероидов;
- нежелательные реакции;
- оценку эффективности терапии, которая проводилась с учетом клинических и лабораторных показателей. «Отличная» эффективность определялась у больных при полном исчезновении клинических симптомов ОРЗ и кашля. «Хорошая» — при значительном уменьшении симптомов (допускалось сохранение редкого кашля). «Удовлетворительная» эффективность определялась, когда к седьмым суткам от начала терапии отмечалось улучшение клинических симптомов, но они сохранялись. Неэффективным лечение считалось, если отсутствовала положительная клиническая динамика.
Результаты исследования и их обсуждение
Особенности клинической динамики. Острая респираторная инфекция у наблюдаемых нами детей была вирусной или вирусно-бактериальной этиологии и протекала с клиническими проявлениями острого бронхита и/или ларинготрахеита. Ведущими клиническими симптомами заболевания были кашель, преимущественно малопродуктивный, симптомы острого ринита, признаки интоксикации, лихорадка. У всех детей был получен хороший клинический эффект. Однако комплексная терапия ОРВИ, включающая Проспан, способствовала более быстрой положительной динамике характера кашля: на третьи сутки от начала терапии почти у всех детей кашель стал более продуктивным, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств мокроты (рис. 1). У подавляющего большинства детей (65%) частота кашля существенно уменьшилась на пятые сутки от начала терапии, через неделю кашель сохранялся только у 14% из всех наблюдаемых нами детей (рис. 2).
Аускультативные данные также подтвердили эффективность Проспана как муколитика и экспекторанта, поскольку к седьмому дню лечения хрипы в легких не прослушивались у большинства больных. Влажные среднепузырчатые хрипы сохранялись дольше (до двух-трех недель) только у трех грудных детей с бронхообструкцией, причем у одного из них, кроме гипоксического поражения центральной нервной системы, был обнаружен порок развития бронхиального дерева.
Сравнительная характеристика применения Проспана у детей с ОРВИ показала достоверно более высокую терапевтическую эффективность Проспана по сравнению с фитомикстурами и Мукалтином.
Эффективность Проспана в комплексной терапии острого обструктивного бронхита
Клинические признаки острого обструктивного бронхита в нашем исследовании отмечались у 65 пациентов, возраст которых составил от 5 месяцев до 13 лет, причем преобладали дети дошкольного возраста. В группе сравнения обструктивный бронхит был диагностирован у 12 детей, которые в данном случае и составили группу сравнения.
Представляется важным, что дети с проявлениями обструктивного бронхита на фоне ОРВИ в 28% случаев относились к диспансерной группе «часто болеющих». У 38 детей синдром бронхиальной обструкции наблюдался впервые, в остальных случаях отмечалось рецидивирующее течение бронхообструкции на фоне ОРВИ.
У 21 ребенка (30%) отмечался отягощенный семейный и личный аллергологический анамнез (атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия), однако диагноз «бронхиальная астма» у этих детей не установлен. Имели респираторные заболевания в раннем неонатальном периоде (синдром дыхательных расстройств, аспирационную пневмонию и пр.) 11 детей.
Все дети в данной группе на момент включения в исследование имели развернутую клинику обструктивного бронхита: сухой или малопродуктивный кашель, экспираторную одышку (18 детей), сухие свистящие хрипы на выдохе, у 5 детей отмечался синдром «клокотания».
С целью объективного определения степени тяжести бронхиальной обструкции 13 больным (в возрасте 5–15 лет) выполнена компьютерная спирография. Генерализованная обструкция I степени (объем форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВ1) 55–79% от нормы) обнаружена у 9 больных, II степени (ОФВ1 42–47% от нормы) — у 2 пациентов, III степени (ОФВ1 31% от нормы) со значительным снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (35% от нормы) — у одного больного, еще у одного больного — состояние бронхиальной проходимости в пределах условной нормы (ОФВ1 89% от нормы), но обнаружено значительное снижение ЖЕЛ (66% от нормы), что поставило под сомнение наличие у ребенка бронхообструктивного синдрома и послужило причиной исключения его из данного этапа исследования.
Необходимо отметить, что Проспан назначался детям с легким течением обструктивного бронхита без бронхолитической и противовоспалительной терапии. По поводу бронхообструктивного синдрома среднетяжелого и тяжелого течения дети получали бронхолитики ингаляционно (Беродуал через небулайзер). Препарат Проспан им назначался в комплексной терапии как отхаркивающее средство. При тяжелой бронхообструкции ингаляционно также назначались глюкокортикоиды (Пульмикорт), проводилась антибактериальная (цефалоспорины, макролиды), противовоспалительная (Эреспал) терапия, физиолечение.
В первый день наблюдения за пациентами с обструктивным бронхитом кашель был характерен для всех детей основной группы и группы сравнения, сухой, непродуктивный кашель отмечался у трети пациентов, в то время как у остальных детей кашель был малопродуктивный, с трудно откашливающейся мокротой. У половины пациентов, получавших Проспан, в течение первых 5 дней отмечалась достаточно быстрая положительная динамика частоты и выраженности кашля, с полным его исчезновением к 7 дню наблюдения в 84% случаев. У пациентов из группы сравнения через неделю от начала терапии кашель сохранялся в 30% наблюдений. Длительность кашля более 7 дней лечения Проспаном отмечалась у 16% детей, более 14 дней — у 5 детей основной группы (8%). У четырех из них при дальнейшем обследовании подтверждена коклюшная инфекция.
У 8 детей серологическими методами исследования выявлена атипичная респираторная инфекция (микоплазмоз), в том числе персистирующая (5 детей). Эти дети получили лечение препаратами из группы макролидов. На фоне комплексной терапии у этих пациентов кашель на 2–3 сутки стал достаточно продуктивным, к 7 дню лечения сохранялись редкие, короткие покашливания, исчезла бронхиальная обструкция. В данном случае выделить изолированный бронхолитический эффект Проспана не представляется возможным, поскольку купированию обструкции способствовала, прежде всего, ликвидация воспалительного отека в стенке бронха в результате этиотропной терапии микоплазмоза.
На фоне комплексной терапии у детей основной группы к третьим суткам наблюдения состояние улучшилось за счет уменьшения бронхиальной обструкции: исчезла экспираторная одышка в покое, уменьшилась при физической нагрузке (у 38% больных). Одышка при нагрузке до начала терапии наблюдалась почти в 60% случаев в обеих группах, на третьи сутки одышка сохранялась у 40% пациентов, частота в группах была одинакова, однако к пятому дню терапии одышка в группе сравнения была отмечена у 30% детей, в то время как в группе получавших Проспан одышка сохранялась лишь у 4,6% детей. Через неделю одышка в покое отмечалась только у детей из группы сравнения (табл. 1).
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на третьи сутки лечения Проспаном выявило нарушение бронхиальной проходимости I степени у большинства обследованных (83%), но к седьмому дню лечения обструкция сохранялась лишь у 5 больных основной группы (8%) и у половины детей группы сравнения (в возрасте старше 5 лет).
Дистантные свистящие хрипы были отмечены у 1/3 детей, а к пятому дню терапии — у 4,6% пациентов основной группы и 10% — группы сравнения. К седьмому дню шумного дыхания у наблюдаемых пациентов нами не отмечено.
Физикальные симптомы бронхиальной обструкции до начала терапии были характерны для всех наблюдаемых детей. К пятому дню терапии симптомов бронхообструкции не было более чем у половины детей, получавших Проспан, и у 1/3 детей из группы сравнения. К седьмому дню физикальные признаки синдрома свистящего дыхания сохранялись у 30% детей группы сравнения и лишь у 13,3% пациентов, получавших Проспан, причем у детей группы сравнения степень клинических проявлений обструкции была выше, что потребовало назначения бронхолитиков.
Необходимость в бронхолитиках при поступлении была у 13% детей основной группы и у 15% группы сравнения. На третьи сутки заболевания у части детей клинические признаки обструкции усилились, что потребовало использования бронхолитиков у 23,2% детей, получавших Проспан, и у 80% детей группы сравнения, а к седьмому дню терапии — у 4,6% и 30% пациентов соответственно. Следовательно, около 80% детей с острым обструктивным бронхитом при легкой степени тяжести бронхообструкции при раннем назначении Проспана не нуждались в бронхолитической терапии. Эти результаты представляются нам достаточно важными, т. к. в амбулаторной практике порою единственным препаратом, используемым в аналогичных ситуациях, является Эуфиллин. Оптимальные бронхолитики — ингаляционные бета2-агонисты — нуждаются в специальных методах доставки (небулайзеры, спейсеры) и, как правило, недоступны в домашних условиях при первых эпизодах бронхообструкции у ребенка с ОРВИ.
Известно, что теофиллины короткого действия (Эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, служат основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование Эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что по международным стандартам требует обязательного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики макролиды, фторхинолоны или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса Эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Наше исследование показало, что применение Проспана может значительно уменьшить частоту назначения бронхолитиков у детей с обструктивным бронхитом.
Динамика суммарного индекса симптомов бронхообструкции в нашем исследовании достоверно продемонстрировала высокую эффективность раннего (в первые два дня) препарата Проспан у пациентов с острым обструктивным бронхитом легкого течения. К пятому дню терапии Проспаном нами отмечено более быстрое (достоверно значимое) исчезновение симптомов бронхообструкции на фоне уменьшения клинических признаков ОРЗ по сравнению с детьми, получавшими другие отхаркивающие фитомикстуры (рис. 3).
Эффективность Проспана в комплексной терапии ОРВИ у детей с бронхиальной астмой (БА)
Хорошо известно, что респираторная вирусная инфекция является триггером бронхоспазма у детей с БА. Профилактика развития приступа на фоне ОРВИ является актуальной задачей и может существенно улучшить качество жизни ребенка.
Мы наблюдали 23 ребенка с ОРВИ на фоне БА в периоде ремиссии основного заболевания. Все дети получали базисную терапию, соответствующую тяжести заболевания, которая при первых симптомах ОРВИ на седьмой день была увеличена в 2 раза, а в комплексную терапию добавлены антигистамины последнего поколения (согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Лечение и профилактика»).
13 детям с ОРВИ на фоне БА в комплексной терапии был назначен Проспан, и они составили основную группу наблюдения. В качестве базисной терапии ингаляционные глюкокортикоиды получали 3 ребенка, кромогликат натрия — 2 ребенка, антилейкотриеновые препараты — 5 детей, трое детей находились без базисной терапии. Показатели ФВД были в пределах возрастной нормы (ОФВ1 82–89%). Группа сравнения составила 10 человек с БА и была сопоставима по тяжести и периоду заболевания с основной группой.
Бронхиальная обструкция развилась у трех (22%) детей основной группы на третьи сутки течения ОРВИ. Дыхательные расстройства имели легкую степень тяжести у двух детей (в легких с обеих сторон выслушивались рассеянные сухие хрипы, ОФВ1 75–79% от нормы). Им продолжено лечение препаратом Проспан, на фоне чего утяжеления бронхиальной обструкции не наблюдалось. Кашель сухой через сутки стал влажным, продуктивным, к седьмому дню болезни уменьшился. Хрипы в легких выслушивались 2 дня. Назначение бронхолитиков не потребовалось. У одного ребенка шести лет, страдающего бронхиальной астмой среднетяжелого течения и получающего базисную терапию ингаляционными кромонами, обструкция на фоне ОРВИ нарастала (ОФВ1 снизилась до 48% от нормы), ввиду чего усилена противовоспалительная и бронхолитическая терапия (Пульмикорт и Беродуал через небулайзер).
В группе сравнения бронхиальная обструкция клинически дебютировала у 4 детей (в 40%), по поводу чего им были назначены ингаляционные бронхолитики, а 3 пациентам — и ингаляционные глюкокортикостероиды.
Динамика суммарного индекса симптомов бронхообструкции достоверно продемонстрировала высокую эффективность раннего (в первые два дня) назначения препарата Проспан у детей с ОРВИ, страдающих бронхиальной астмой (табл. 2). У этой группы пациентов назначение в комплексной терапии Проспана в качестве отхаркивающего и секретолитического средства в первые сутки острой респираторной инфекции достоверно уменьшало и вероятность развития приступа БА.
Однако, анализируя течение обструкции у детей с бронхиальной астмой, необходимо подчеркнуть, что протективный эффект развития приступа на фоне ОРВИ у детей с БА (рис. 4) оказывает только комплексная терапия, включающая назначение противовоспалительных препаратов (ингаляционных кортикостероидов (ИГКС), фенспирида, антигистаминов последнего поколения) и секретолитических препаратов с опосредованным бронхолитическим действием (Проспан).
Таким образом, среди разнонаправленных эффектов экстракта из листьев плюща, а именно отхаркивающего, секретолитического и бронхоспазмолитического, наиболее уникальным и отличающим его от других препаратов от кашля (растительных или синтетических) является бронхоспазмолитическое действие. Оно хорошо изучено в многочисленных клинических исследованиях. В связи с этим Проспан можно рекомендовать и при респираторных инфекциях, сопровождающихся обструкцией.
Это могут быть как острые, так и хронические состояния, протекающие с обратимым сужением дыхательных путей. Кроме того, влияние на уменьшение сопротивления потоку воздуха дает пациенту ощущение дыхательного комфорта, одновременно приводя к улучшению клинической картины. Необходимо только учитывать, что бронхолитический эффект, в отличие от действия бета2-адреномиметиков, отсроченный и развивается через 24–48 часов от начала терапии, предупреждая дальнейшее прогрессирование бронхообструкции. Кроме того, в лечении обструктивных и необструктивных форм поражения бронхов всегда нужно помнить об этиологии болезни (микоплазмоз, хламидиоз, в том числе персистирующий, коклюш). Длительность респираторных симптомов и неэффективность отхаркивающей терапии часто связана с неадекватностью комплексного лечения болезни. Устранение аллергического и/или инфекционного воспаления применением антиаллергических и антибактериальных препаратов надежно купирует обострение хронического заболевания или приводит к излечению.
Эффективность Проспана у детей первого года жизни
Известно, что в Германии Проспан является препаратом, наиболее часто назначаемым при наличии кашля у детей раннего возраста. Это побудило нас провести анализ эффективности и безопасности препарата в этой возрастной группе.
Всего мы наблюдали 39 детей в возрасте до года с клиническими симптомами ОРВИ, из них острый ларинготрахеит отмечался у 8 пациентов, острый стенозирующий ларинготрахеит I степени — у 2, острый простой бронхит — у 10, острый обструктивный бронхит — у 20 детей. Важно отметить, что 11 детей имели респираторные заболевания в раннем неонатальном периоде (синдром дыхательных расстройств, аспирационную пневмонию и пр.), у 8 из них ОРВИ протекало с синдромом бронхообструкции.
В группе было 25 мальчиков и 14 девочек. Треть детей находились на естественном или смешанном вскармливании. У 35% детей отмечались клинические признаки гипоксически-травматического поражения ЦНС, один ребенок был с грубой задержкой психомоторного развития.
Отягощенный семейный аллергологический анамнез (бронхиальная астма, пищевая, медикаментозная аллергия) отмечался в пяти случаях. Семь детей страдали атопическим дерматитом. Госпитализация была повторной у двух детей по поводу крупа и у двух — по поводу рецидивирующей бронхиальной обструкции. Все дети поступили в клинику в первые дни ОРВИ. У 7 детей заболевание начиналось с подъема температуры до фебрильных значений. Все дети кашляли: сухой кашель наблюдался у 73% больных, влажный малопродуктивный — имел место у 27% детей. При аускультации в легких выслушивались влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, исчезающие при откашливании (у 14 больных), грубые сухие рассеянные хрипы на выдохе — у 20 детей, синдром «влажного легкого» — у 5. Комплексная терапия соответствовала тяжести заболевания (антибиотики, бронхолитики, ИГКС, антигистамины, фенспирид (Эреспал) и др.).
Все дети получали препарат Проспан в возрастной дозировке. На фоне комплексной терапии к третьим суткам лечения кашель стал влажным у 85% больных. Необходимо учитывать, что способность к откашливанию в этом возрасте низкая и зависит от активности дополнительной дренажной терапии (массаж грудной клетки, элементы лечебной физкультуры (ЛФК)). Длительность кашля до 6–7 дней отмечалась у 27 больных, остальные дети кашляли 2 недели и более (чаще — дети с бронхообструктивным синдромом). Они продолжали получать Проспан до исчезновения кашля. У двух детей с синдромом бронхиальной обструкции прием Проспана в течение пяти дней не дал облегчения откашливания мокроты и был заменен на синтетический муколитик (Лазолван) с ингаляционной доставкой в дыхательные пути через небулайзер. Все дети отлично перенесли прием препарата Проспан, с удовольствием его принимали, нежелательных реакций (усиления бронхореи, аллергических реакций) нами не наблюдалось.
Антимикробный эффект Проспана также выгодно дополняет полезное действие препарата при инфекционных заболеваниях дыхательной системы, особенно у младенцев, а секретолитическое действие защищает слизистую оболочку, нормализует функцию реснитчатого эпителия. Сочетание этих полезных свойств в одном препарате делает его уникальным, особенно в педиатрии, где многие инфекции сопровождаются бактериальной суперинфекцией и бронхоспазмом. Однако не всегда бронхолитический эффект препарата Проспан бывает достаточным в лечении бронхиальной обструкции, особенно у детей первого года жизни, когда ведущими патогенетическими механизмами являются отек стенки бронха и гиперпродукция слизи. Данная ситуация позволяет использовать препарат в качестве активного секретолитика и синергиста с классическими бронхолитиками.
Общая оценка эффективности Проспана детям с ОРВИ, в т. ч. и при наличии бронхообструктивного синдрома, в нашем исследовании была расценена как «отличная» и «хорошая» почти у 80% больных, «удовлетворительная» у 19 пациентов (8%) (табл. 3). Отсутствие эффекта от терапии отмечено всего у 2 из 233 детей (1%). В группе сравнения «отличный» и «хороший» эффект от проводимой терапии был отмечен у 60% пациентов, «удовлетворительный» — у 23% детей и отсутствие эффекта — у 17% больных.
Раннее назначение Проспана было более эффективным. При использовании препарата у детей с респираторной инфекцией затянувшегося течения эффективность препарата была несколько ниже. Мы не наблюдали побочных реакций и нежелательных эффектов при назначении Проспана, в том числе у детей с атопическими заболеваниями в анамнезе. Проспан (сироп от кашля) обладает приятными вкусовыми качествами. Все наблюдаемые нами дети с удовольствием принимали этот лекарственный препарат.
Таким образом, проведенное нами открытое сравнительное мультицентровое исследование показало, что Проспан является эффективным натуральным лекарственным препаратом в терапии кашля у детей с острыми заболеваниями дыхательных путей, в том числе и у детей с обструктивным бронхитом. Наш опыт применения Проспана дает основание положительно оценить его значение в комплексном лечении детей с острой бронхолегочной патологией. Проспан обладает не только высокой терапевтической эффективностью, но и безопасностью. Нежелательных эффектов при приеме Проспана в нашем исследовании не отмечено. Положительный результат лечения был подтвержден клиническими и лабораторными тестами.
Установлено, что назначение Проспана в первые дни острой респираторной инфекции при сухом и малопродуктивном кашле способствовало сокращению продолжительности кашля, улучшению реологии мокроты и дренажных функций бронхиального дерева, уменьшило частоту бронхиальной обструкции и необходимость применения бронхолитиков, сократило сроки госпитализации. У детей с ОРВИ, протекающей на фоне бронхиальной астмы вне приступа, назначение Проспана уменьшило вероятность развития бронхообструктивного синдрома. В сравнении с другими фитопрепаратами от кашля (Мукалтин, микстуры с алтеем, подорожником) Проспан обладает более ранним (на 1–3 дня) эффектом увлажнения и продуктивности кашля в силу своего многофакторного действия.
Проспан (сироп) имеет удобную расфасовку, хорошие органолептические свойства и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях. Проспан может быть рекомендован для лечения ОРВИ, протекающих с кашлем, у детей любого возраста. Однако в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор «препаратов от кашля» должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
Литература
- Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1996, 176 с.
- Коровина Н. А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002, 40 с.
- Самсыгина Г. А., Зайцева О. В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М., 1999, 36 с.
- Противокашлевая терапия у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению. Учебное пособие. М.: РГМУ, 2004, 96 с.
- Mansfeld H.-J., Hohre H., Repges R., Dethlefsen U. //MMW. 1998, 140, 26–30, Vol. 3.
- Kraft K. Tolerabiliti of dried ivy leaf extract in children Zeitschrift fur Phytoterapie. 2004, 25, 179–181.
О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
С. И. Барденикова, кандидат медицинских наук
С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент
Т. И. Рычкова, кандидат медицинских наук
Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные инфекции, кашель, бронхообструктивный синдром.
Купить номер с этой статьей в pdf
