Острая сердечная недостаточность представляет собой внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма — приступ внезапно наступающей одышки, переходящей в удушье. Если приступ сердечной астмы своевременно не купируется, то затем развивается отек легкого.
Острая сердечная недостаточность называется еще и острой левожелудочковой недостаточностью, так как основным патофизиологическим механизмом является именно резкое снижение сократительной функции левого желудочка. В связи с этим приступ сердечной астмы возможен при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке именно этого отдела сердца: при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, остром инфаркте миокарда (как известно, инфаркт локализуется почти исключительно в левом желудочке). Кроме того, острая левожелудочковая недостаточность возникает при тяжелых формах диффузного миокардита, постинфарктном кардиосклерозе (особенно при хронической постинфарктной аневризме левого желудочка).
Сущность нарушений гемодинамики при острой сердечной недостаточности заключается в том, что резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения. В результате этого нарушается газообмен в легких, снижается содержание кислорода и повышается содержание углекислоты в крови. В связи с этим ухудшается снабжение кислородом органов и тканей; особенно чувствительной является ЦНС. У больных повышается возбудимость дыхательного центра, что приводит к развитию одышки, достигающей степени удушья. Застой крови в легких при его прогрессировании сопровождается пропотеванием в просвет альвеол серозной жидкости, что грозит в последующем развитием отека легких.
Приступы сердечной астмы бывают и у больных с митральным стенозом, левый желудочек у которых не только не перегружен, но скорее недогружен, вследствие того что в его полость через суженное левое предсердно-желудочковое отверстие попадает меньшее количество крови. У таких больных застой крови в сосудах малого круга возникает вследствие несоответствия между притоком крови к сердцу и ее оттоком через суженное митральное отверстие. При митральном стенозе приступ сердечной астмы возникает во время физической нагрузки, когда сохраняющий свою сократительную функцию правый желудочек нагнетает кровь в увеличенном количестве в сосуды малого круга, а адекватного оттока через суженное митральное отверстие не происходит. Все это обусловливает переполнение сосудов малого круга кровью и появление приступа удушья. Следует точно разграничивать приступ сердечной астмы вследствие падения сократительной функции левого желудочка и в результате митрального стеноза, так как купирование сердечной астмы проводится определенными лекарственными средствами.
Симптоматика. Типичный приступ сердечной астмы развивается обычно во время сна, ночью. Больной внезапно просыпается от острого ощущения нехватки воздуха и страха смерти. Одновременно появляется надсадный кашель. Сильная одышка с преимущественным затруднением вдоха заставляет больного сесть на край кровати или встать и подойти к открытому окну. Выражение лица страдальческое, глаза выражают беспокойство. Кожные покровы вначале бледные, а затем приобретают синюшный оттенок; отмечается повышенная потливость. Шейные вены становятся набухшими. Дыхание учащенное. Сухой кашель может затем сопровождаться отделением небольшого количества слизистой мокроты с примесью крови. Если нарушения кровообращения в малом круге прогрессируют, то появляется обильное отделение жидкой пенистой мокроты с примесью крови или выделяется равномерно окрашенная в розовый цвет жидкость (этот признак характерен для развивающегося отека легких).
При исследовании органов дыхания отмечается одышка (число дыханий в минуту достигает 40-60). В разгар приступа сердечной астмы на фоне ослабленного везикулярного дыхания в нижних отделах легких выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. В ряде случаев приступ сердечной астмы протекает без влажных хрипов. У отдельных больных могут' выслушиваться сухие свистящие хрипы (обычно характерно для приступа бронхиальной астмы), появление которых обусловливается развитием спазма бронхов в ответ на развивающиеся нарушения кровообращения в легочных сосудах.
Наиболее характерные изменения отмечаются при исследовании органов кровообращения: частый, нередко аритмичный пульс, глухие тоны сердца. Артериальное давление в начале приступа может быть повышенным, а затем снижается, иногда с самого начала артериальное давление снижено. Если приступ сопровождается резкой одышкой, кашлем с мокротой и большим количеством хрипов в легких, то выслушать крайне глухие тоны сердца затруднительно; и в таком случае более точными показателями работы сердца будут пульс и артериальное давление.
Характер приступов удушья, тяжесть течения и прогноз отличаются большим разнообразием. В одних случаях приступ возникает внезапно, в других ему предшествует период усиления одышки, появления сердцебиения, ухудшения общего самочувствия. Приступ может продолжаться несколько и заканчиваться без какого бы то ни было вмешательства. Чаще приступы имеют затяжное течение. В таких случаях несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к смерти в результате развития отека легких, падения артериального давления или резкого угнетения дыхательного центра. В медицинской практике необходимо приступ сердечной астмы отличать от приступа бронхиальной астмы (см. таблицу).
При обследовании в период приступа можно отметить у больных бронхиальной астмой шумное свистящее дыхание с резко затрудненным выдохом, хрипы слышны на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы), тогда как при приступе сердечной астмы затруднен больше вдох, «дистанционных» хрипов нет, дыхание не производит впечатление шумного.
Лечение и уход. Оказание неотложной помощи Дифференциально-диагностические признаки сердечной и бронхиальной астмы больному с приступом сердечной астмы преследует следующие цели:
1) снижение повышенной возбудимости дыхательного центра;
2) уменьшение застоя крови в малом круге кровообращения;
3) повышение сократительной функции миокарда левого желудочка.
Больному обеспечивают покой и положение сидя (с опущенными ногами) или полусидя в постели (при отсутствии коллаптоидного состояния). Освобождают больного от стесняющей одежды, обеспечивают приток в помещение свежего воздуха. Для уменьшения перевозбудимости дыхательного центра подкожно вводят наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол в сочетании с атропином для уменьшения ваготропного эффекта наркотических препаратов). Достаточно часто только применение указанных средств купирует приступ сердечной астмы. При снижении артериального давления после введения наркотиков вводят сосудистые средства (мезатон, кордиамин).
Следующий этап — снижение застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. Эти мероприятия проводят, если эффект от введения наркотических препаратов незначителен или отсутствует. При повышенном или нормальном артериальном давлении накладывают жгуты на конечности или проводят кровопускание до 200—300 мл крови. Помогает также горячая ножная ванна с горчицей (вода должна доходить до середины голени). Если артериальное давление повышено, то эффективно внутривенное введение эуфиллина, а также ганглиоблокаторов.
Повышение сократительной функции (левого желудочка) достигается внутривенным введением быстродействующих сердечных гликозидов (строфантин). Если приступ сердечной астмы развивается у больного с митральным стенозом, то применять сердечные гликозиды нельзя, так как это в еще большей степени усилит работу сердца и обусловит еще больший приток крови к сердцу, приведет к дальнейшему возрастанию застойных явлений в сосудах малого круга. Иногда указанные мероприятия не дают четкого эффекта. В таких случаях следует внутривенно ввести быстродействующие мочегонные препараты (фуросемид). Следует заметить, что больным со сниженным артериальным давлением ганглиоблокаторы и мочегонные противопоказаны. Таким больным назначают сердечные гликозиды, повышающие сократительную функцию сердца.
Если приступ сердечной астмы случился дома, то после его купирования больного обязательно госпитализируют.
При оказании помощи больному с приступом сердечной астмы медицинская сестра должна придать больному удобное положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха и успокоить больного. Больной, когда у него начинается приступ удушья, прежде всего, зовет медицинскую сестру. Она должна знать больных, у которых возможны приступы сердечной астмы, и своевременно оказать помощь, вызвать врача. После купирования приступа астмы за такими больными должно осуществляться постоянное наблюдение, так как возможно повторение приступа.
