Научные исследования :: Одышка при хсн

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов
"Атмосфера. Кардиология" №3, 2002, с.35-38

Данные американских и европейских эпидемиологических исследований свидетельствуют, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что в наши дни самой распространенной этиологической причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (в сочетании с артериальной гипертонией или без нее). При этом нередко имеет место сочетание сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Подбор терапии в таких случаях, особенно при декомпенсации ХСН, достаточно сложная задача. Основные препараты для лечения ХСН, которые имеются на вооружении современного врача, - это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды и Я-блокаторы.

Однако клиницистам хорошо известно, что на фоне проявлений сердечной недостаточности усиление антиангинальной терапии возможно отнюдь не всегда, так как назначение или увеличение доз нитратов и блокаторов кальциевых каналов может усугублять уже имеющуюся гипотонию. Все это существенно затрудняет подбор адекватных доз ИАПФ и снижает эффективность диуретиков.

В ряде зарубежных исследований было показано, что препарат Пумпан в определенной степени обладает антиангинальной активностью и практически не имеет побочных эффектов.

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности и безопасности терапии препаратом Пумпан компании "Рихард Биттнер ГмбХ" у больных ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения с явлениями умеренной хронической сердечной недостаточности.

Материал и методы

В рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование было включено 40 пациентов (87,5% мужчин и 12,5% женщин) в возрасте от 41 до 71 года. Основными критериями включения были:

• наличие ХСН II и III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (МУНА) и стабильной стенокардии
• напряжения П-Ш ФК;
• фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <45% по данным ЭхоКГ;
• рентгенологические признаки застоя по малому кругу кровообращения в анамнезе.

В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения в течение последнего полугода; клинически выраженными нарушениями почечной, печеночной функций, эндокринной патологией, гемодинамически значимыми клапанными стенозами.

Все больные получали базовую терапию. В нее входили ингибиторы АПФ, диуретики, р-блокаторы, сердечные гликозиды и при необходимости пролонгированные нитраты.

После достижения компенсации ХСН больные были рандомизированы по двум группам (20 человек в каждой). Первая группа находилась на активной терапии препаратом Пумпан. Больные, вошедшие во вторую группу, принимали плацебо. Препарат назначался перорально по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность наблюдения составила 2 мес.

Анализ проводился только в тех случаях, когда пациенты полностью завершили исследование.

Основными методами контроля эффективности и безопасности применения Пумпана были:

• общеклиническое обследование;
• ЭхоКГ с определением объемов полостей сердца и вычислением ФВЛЖ;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки с измерением кардиоторакального индекса (КТИ) и оценкой признаков застоя в малом круге кровообращения;
• измерение дистанции, пройденной пациентом за 6 мин;
• заполнение пациентом дневника с учетом количества приступов стенокардии и потребления нитроглицерина за неделю;
• оценка психометрических параметров качества жизни и субъективных симптомов;
• оценка ФК сердечной недостаточности пациента;
• контроль лабораторных параметров в анализах крови и мочи.

Все исследования у пациентов проводились в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в стандартных условиях: в утренние часы, натощак, через 12 ± 3 ч после приема исследуемого препарата (Пумпан) до рандомизации и через 2 мес наблюдения.

Результаты исследования

Влияние терапии Пумпаном на течение ХСН. Основные результаты представлены в табл. 1 . В I группе (терапия Пумпаном) улучшение ФК ХСН зарегистрировано в 5 случаях (26,3%), ухудшения не было. В группе плацебо улучшение ФК ХСН было отмечено у 5 пациентов (27,8%), ухудшение - у 1 (5,6%).

Уменьшение интенсивности одышки при физической нагрузке отмечали 8 пациентов (42,1%), принимавших Пумпан, увеличение - 1 (5,26%), в группе плацебо - 7 (38,9%) и 1 (5,56%) соответственно.

В обеих группах выявлено уменьшение количества пациентов, имеющих увеличение размеров печени. Исходно гепатомегалия была диагностирована в группе Пумпана в 5 случаях (26,3%), а в группе плацебо у 6 больных (33,3%). Через 2 мес лечения этот симптом сохранялся у 3 (15,8%) и 4 человек (22,2%) cоответственно.

В группе плацебо отмечалось увеличение количества больных, имеющих отеки нижних конечностей - с 1 (5,26%) до 4 (22,2%). В группе Пумпана данные показатели не изменялись.

Все перечисленные изменения не были статистически достоверными.

Как следует из представленных в табл. 1 данных, в обеих группах за период наблюдения было отмечено достоверное увеличение дистанции, проходимой пациентом за 6 мин. В группе Пумпана прирост составил в среднем 7,9%, в группе плацебо - 8,3%. Помимо этого возросла ФВ ЛЖ (на 1,7 и 1,13% в абсолютных цифрах соответственно).

Однако достоверной разницы по степени изменения данных параметров между группами не было.

Также в группе плацебо было выявлено достоверное уменьшение конечного диастолического и систолического объема левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ) в среднем на 4,4 и 6,9% соответственно. В группе Пумпана также отмечалась тенденция к уменьшению КСО ЛЖ.

Несмотря на улучшение таких показателей, как ФВ ЛЖ, толерантность к физическим нагрузкам, уменьшение одышки, при контрольном рентгенологическом исследовании через 2 мес в обеих группах отмечалось увеличение, хотя и недостоверное, количества пациентов, имеющих признаки застоя в малом круге кровообращения. В группе Пумпана произошло увеличение числа таких пациентов с 6 (31,6%) до 11 человек (57,9%), в группе плацебо - с 8 (44,4%) до 9 (50%). При этом КТИ практически не изменялся.

При оценке влияния терапии Пумпаном на течение ХСН необходимо учитывать ряд обстоятельств, которые могли повлиять на результаты исследования: короткий срок наблюдения (2 мес) и достаточно тяжелый контингент больных, которым была назначена максимально возможная терапия.

Влияние терапии Пумпаном на стенокардию напряжения.

При оценке антиангинального эффекта терапии было выявлено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребления нитроглицерина в неделю в обеих группах. Значительно уменьшилось количество пациентов с приступами стенокардии покоя. В то же время необходимо отметить, что в группе активной терапии препаратом данные изменения были более значимыми, а в отношении количества нитроглицерина разница между группами достигала статистической достоверности (табл. 2, рис. 1 и 2).

ФК стенокардии в группе Пумпана уменьшился у 5 больных (26,32%) при отсутствии случаев ухудшения. В группе плацебо улучшение ФК стенокардии отмечалось у 4 пациентов (22,2%), ухудшение - у 1 (5,56%).

Таким образом, присоединение Пумпана к терапии больных ХСН и стенокардией напряжения сопровождается достаточно выраженным благоприятным эффектом. При этом следует отметить, что за все время наблюдения значимого изменения основных гемодинамических показателей (ЧСС, артериальное давление) в группе Пумпана зарегистрировано не было (см. табл. 1). При мониторировании биохимических параметров крови, общего анализа крови и мочи также не выявлено никаких изменений. Кроме того, терапия Пумпаном субъективно хорошо воспринималась пациентами, что отражалось и в увеличении среднего балла психометрических параметров качества жизни с 51,8 до 52,8 при отсутствии аналогичной динамики в группе плацебо (см. табл. 1).

Выводы

• 1. Присоединение Пумпана к терапии больных с умеренной ХСН в сочетании с ИБС и стенокардией напряжения приводит к достоверному уменьшению количества приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина.
• 2. Использование Пумпана в комбинации с ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, диуретиками и (3-блокаторами для лечения больных
• сердечной недостаточностью (ФК II-III NУНА) в сочетании с ИБС и стенокардией напряжения умеренно улучшает качество жизни пациентов.
• 3. Применение Пумпана в комплексной терапии для лечения больных с умеренной ХСН и стенокардией напряжения практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными.

Юрий Никитич Беленков - академик РАМН, член-корреспондент РАН, профессор, докт. мед. наук, директор Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Олег Юрьевич Нарусов - канд. мед. наук, мл. научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.